Aşağıdaki yazı İstanbul Üniversitesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı'ında çalışmalarını sürdüren Prof Dr. Mine Çalışkan çalışma notlarından alınmıştır.

HAVALE, EPİLEPSİ NEDİR?
Havale (konvulziyon, nöbet) beyin hücrelerinin aşırı, kontrolsuz elektriksel uyarısı ile gelişen istek dışı hareketlere, bilinç kaybına ve davranışlara denir. Havalenin şekli anormal uyarının çıktığı beyin bölgesine göre değişir. Epilepsi uyaran olmaksızın tekrarlayıcı nöbetlere denir.Epilepsi tek bir hastalık olmayıp, bir grup problemi kapsar. Her yaş grubunda rastlanır (çocukluktan yaşlılığa kadar ) Seyri değişkendir. Kimisinde kolaylıkla kontrol altına alınır. Bazısında yaşam boyu devam eder.

NÖBET TİPLERİ

• Genel (generalize) nöbetler: Beynin her iki kısmından kaynaklanır. Bir kısmı kalıtsaldır. Çoğunda sinir sistemi gelişimi normaldir
• Kısmi nöbetler (parsiyel, fokal, lokal): Genel nöbetlerden daha sık. Beynin bir bölgesinden kaynaklanır. Bir kısmında neden bulunabilir

NÖBET SINIFLANDIRMASI

• Büyük nöbet (tonik klonik): Önce kasılma (tonik) sonra iki taraflı ritmik titremeler (klonik). Bilinç kaybı eşlik eder. Boğazından kas kasılmasına bağlı ses gelir. Morarma, idrar, dışkı kaçırma, dişlerinde kilitlenme, gözlerini bir noktaya sabitleme. Arkasından yorgunluk hissi, bazen baş ağrısı ve uyuma
• Ani gevşeme (atoni): Vücudun bir kısmı (örn. sadece kafada düşme) ya da tamamının gevşek kalması (aniden yere yığılma). Ayırıcı tanısı zordur. Kalple ilgili nedenler de düşünülmelidir
• Sıçrama (miyokloni): Ani sıçrayıcı özellikte nöbetler ( aniden elektrik çarpmış gibi), arka arka seriler halinde olabilir, özellikle küçük bebeklerde gözden kaçabilir.
• Dalma ( absans ): Kısa ( 30 san.) bilinç bulanıklığı, çevreden kopma, cevapsız kalma, sabitlenme, yaptığı işe ara verme, sonra kaldığı yerden devam etme.

Nedene göre sınıflandırma:

• İdiopatik: Epilepsi nedenine yönelik ileri tetkiklerin yapılıp nedenin bulunamadığı grup (% 70-75)
• Semptomatik: Beyin yapısının etkilendiği grup

NEDENLER

(Yaklaşık % 30’unda neden bulunur) Kafa travmaları, zor doğum gibi doğum sırasında ve sonrasındaki sorunlar, hidrosefali ve şant, kortikal (beynin kabuk kısmında) yapı bozuklukları, anne karnında iken beyin hücrelerinin göçü bozulmuştur. Ciddi epilepsi nedenidir. Mikrobik hastalıklar, özellikle beynin mikrobik hastalıkları (menenjit,ansefalit), metabolik nedenler (kan şekeri, kalsiyum), vitamin eksikliği ( B 6 vit.), zehirlenmeler ( aşırı dozda alınan ilaçlar), beyin tümörü, kanamalar ve inme, tuberoz skleroz gibi genetik hastalılar.

TANI

Öykü, {nöbetin tanımı (başlangıçtan bitişe kadar), eşlik eden bulgular, nöbet sonrası dönem}, Uyaranlar { Ateş, travma, ışık : televizyon, bilgisayar, video oyunları, güneş ışınları}, aile öyküsü, epilepsi dışı olaylardan ayırım. Tanıda laboratuar: Metabolik tetkikler,Elektroensefalografi (EEG), gerektiğinde video EEG, Bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT), Magnetik rezonans görüntüleme (MRG)

İlk ateşsiz konvulziyondan sonra neden EEG?

• Spesifik sendroma özgü bulgular taşıyanların ayırt edilmesi
• Absans gibi küçük konvulziyonlar yakalanabilir,
• Konvulziyon uyaran faktörler ( video oyunları, televizyon)
• Tedavi öncesi yararlı

ACİL TEDAVİ

• Soğukkanlı ve sakin olunmalı
• Hava yolunu temizlemeli
• Ağıza herhangi bir şey koymamalı, suni solunum veya kalp masajı yapılmamalıdır
• Başı hafifçe yana çevrilmeli, başının altına yumuşak bir yastık, havlu konmalı
• Yana döndürerek yatırmalı
• İkincil kazalar önlenmeli
• Varsa makattan diazepam yapılmalı
• Daha sonra hastaneye başvurulmalıdır

YAPILMAMASI GEREKENLER

• Nöbet sırasında dil yutulmaz, bu nedenle zorla ağız açılmamalı, dişlerin arasına parmak, kaşık gibi nesneler konmamalı
• Hasta sarsılmamalı, kendine getirmek için uyarı verilmemeli ( tokat), yüzüne su, kolonya dökülmemeli
• Suni solunum veya kalb masajı yapılmamalı
• Baş aşağı çevrilmemeli
• PANİĞE KAPILMAMALIYIZ !!!

Tek ilaç tedavisi için uygun ilaç seçimi: Etki, güvenirlik, doz sıklığı, ilaç etkileşimi, fiyat, pediatrik kullanıma uygun formül (şurup), diğer problemler : davranış sorunları vb

Yeni tanı almış bir hastada antiepileptik başlarken; Yeni ve eski ilaçlar arasında geniş seçenek, en uygun ilaç, günlük yaşam, fizik ve zihinsel özellikler dikkate alınarak, tedavi edici ve yan etkiler dikkate alınarak seçim yapılmalı, başlangıç da küçük dozlarla ve yavaş arttırarak , akşam dozları olarak başlanmalı, özellikle döküntü açısından uyarılmalı. (tek ilaç yan etkilerin ve diğer ilaçlarla etkileşim az olması nedeniyle tercih edilir.)

Düzgün tek ilaç kullanımında nöbetler devam ederse; mümkün olan en üst sınıra ulaşılır (%20 hastada ek yarar), bir başka tek ilaca geçilir, tekli ilaçta başarısız kalınırsa çoklu ilaca geçilir (%30-50), (genelde epilepsilerde gerekir)

Tedavide başarısızlık nedenleri: Gerçek epileptik nöbet mi ? İlaç seçiminde hata var mı ? Uygun doza ulaşıldı mı ? Uygun doz aralığında verildi mi? Uyaran faktörler gözden kaçtı mı? Hızlı tam doza çıkma veya aniden ilaç kesimi? Hasta uyumu yeterli mi? ( Miktarları doktora yazdırmalı, Aile asla doz ayarı yapmamalı, Yan etki düşünüyorsa mutlaka sağlık kuruluşuna başvuru, Mümkün olduğu kadar diğer ilaçlarla karıştırmama)

İLAÇLAR

Fenobarbital (Luminaletten,Luminal):

• Yan etkiler: Hiperaktivite,saldırganlık, huzursuzluk, döküntü çok nadir, bağımlılık yapmaz

• Benzer grup ilaç: Mysolin

Valproat (Depakin, Convulex): Genel olarak her tipte etkili (Genel, kısmi konvulziyonlarda, Miyoklonik, West)

• Yan etkiler: Ellerde titreme, saçlarda dökülme, kusma, bulantı, iştah artışı,kilo alınımı, karaciğer toksisitesi (özellikle 2 taş altı ve çoklu ilaç kullanımı), Trombositopeni ( kan pulcuklarında azalma)

Karbamazepin ( Tegretol,Karbaleks,Teril ), okskarbazepin (Trileptal): Kısmi nöbetlerde etkili, miyokloni , dalma ve düşme ataklarını uyarabilir

• Yan etkileri: Allerjik döküntü, lökopeni ( al yuvarlaklarda azalma), karaciğer toksisitesi

Topiramat ( Topamax): Cevapsız nöbetlerde ikinci ilaç olarak eklenir

• Yan etkiler: Bilişsel fonksiyonları etkiler (hareketlerde yavaşlama, konsantrasyon bozukluğu, durgunluk, dil gelişim bozuklukları), iştahsızlık, tartı kaybı, terleyememe, böbrek taşı açısından takip

Diğer eklenen ilaçlar

Klonazepam (Rivotril): Ek ilaç olarak kullanılır, tolerans gelişebilir, kesme güç olabilir

• Yan etkiler: huzursuzluk, uyku hali ya da hiperaktivite, salyada artma, hırıltı

Klobazam ( Frisium): daha az yan etki
Lamotrijin ( Lamictal ): Döküntü, karaciğer toksisitesi
Fenitoin (Epdantoin, Epanutin): Bazı nöbetleri arttırır (miyoklonik, absans, atonik)

• Yan etkiler: Dış görünüş (kıllanma), diş etlerinde şişme, karaciğer, nadir ancak ciddi döküntü, uzun süreli kullanımda kemiklerde erime

Etosüksimid (Petimid): Dalma tipinde nöbetlerde kullanılır.

• Yan etkiler: Mide problemleri, yorgunluk, kan sayımları gerekli

Levetirasetam (Keppra): Yeni ilaç, yan etkisi az
Vigabatrin ( Sabril): West

• Yan etki : geriye dönüşümsüz görme kaybı

İLAÇ KULLANIMI

Her gün düzenli alınmalıdır, doz aralıkları doktorun düzenlediği şekilde olmalıdır ( tek, iki ya da üç), kullanılan ilaçla hangi ilaçların kullanılmayacağı doktora sorulmalıdır,yan etki görüldüğünde doktora gidilmelidir, doz ayarlamalar sadece hekim tarafından yapılmalıdır, asla ani ilaç kesimi yapılmamalıdır.

İZLEM

Belli aralıklarla kan tahlilleri yapılmalıdır, kan sayımları , karaciğer testleri, tiroid bezi hormon düzeyleri, epilepsi ilaç düzeyi, özel durumlarda kalsiyum metabolizması
Çocuğunuzu diğer çocuklarla karşılaştırmayınız, aynı hastalıkta bile farklı seyir ve sorunlar olabilir

EPİLEPSİ İLE YAŞAM

Aşılama programı ne olacak?
Aşı epilepsiyi arttırmaz. Yoğun nöbet döneminde ara verilir, sonra eksik aşılar tamamlatılır. Boğmaca aşısında değişiklik yapılabilir.

Özel beslenme şekli var mı?
Hayır, ancak asitli içeceklerden uzak durulmalıdır. Uzun süre açlıktan kaçınılmalı

Spor yapabilir mi? Tehlikeli sporlar dışında ( dağcılık, buz pateni, tırmanma, boks, dalma,sörf,yelken gibi) yapılabilir. Yüzme gözetim altında yapılabilir. Aşırı uykusuzluk olmamalı ve çok yorucu egzersizden kaçınılmalı.

ÖNERİLER

• Çocuk ekrandan 2 m uzakta oturmalı,
• İyi ışıklandırma ( kontrastı önleme için) yapılmalı,
• Hızlı yanıp sönen ışıklara veya değişen geometrik şekillere bakmamalı,
• Video oyunlarını 1 saatten az oynamalı
• Uykusuz kalmamalı
• Görsel bulgular varlığında oyunu sonlandırmalıdır.

ALTERNATİF YÖNTEMLER

Biofeedback; çok iyi araştırılmış değildir. Toplanan vakalardan alınan sonuçlara göre bu tedavi anlamlı kazançlar getirmemiştir. Akupunktur yararsız hatta zararlı olmuştur. Bitkisel ilaçlarda kaçındığımız alüminyum, arsenik gibi ağır metaller bulunabilmekte, ayrıca topraktan geçebilecek kortizon, diazem gibi bileşimler de yine bu ilaçlarda yer alabilmektedir. Hiperbarik oksijen tedavisi karbon monoksit zehirlenmesi, dekompresyon hastalığı ( vurgun), gangren ve düzelmeyen doku kaybı olan yaraların tedavisinde çok başarılıdır. Ancak tüm hastalıklarda aynı tedavi şemasının kullanılması, yüksek oksijene bağlı gelişen nöbet, orta kulağa basınç, görme bozuklukları vb. yan etkiler bu tedaviye şüpheyle bakmamıza neden olmaktadır. Yapılan çeşitli araştırmalarda da tedavinin uygulandığı ve uygulanmadığı gruplar arasında anlamlı farklar bulunmamıştır. Bu yüzden alternatif yöntemleri uygulamadan önce çok iyi araştırmalıyız.